Important : tous les poids-lourds de plus de 3,5 tonnes doivent avoir un OBU actif en Belgique. Les transports humanitaires pour l'Ukraine doivent remplir le formulaire ci-dessous pour un éventuel remboursement du transport. Ceci doit être fait avant le départ.
Par des biens humanitaires, on entend des biens tels que des couvertures, des vêtements, des tentes, des colis alimentaires, des médicaments ou du matériel médical, ..... Pour bénéficier d'un remboursement de péage, la cargaison doit être constituée exclusivement de marchandises humanitaires. Un chargement mixte de marchandises commerciales/biens humanitaires ne tombe pas sous l'application de cet arrangement.
Envoyez ce formulaire électronique de demande dûment rempli via le bouton « envoyer » ou envoyez un mail contenant les mêmes informations complètes ainsi que les documents d'accompagnement à l'adresse contact@viapass.be. Après approbation par Viapass, le prélèvement kilométrique sera remboursée par votre prestataire de services.
Personne de contact (demandeur/organisateur du transport)
Prénom + Nom :
Email
Numéro de téléphone (indicatif du pays + numéro) :
Véhicule avec lequel le transport sera effectué
Nationalité de la plaque d'immatriculation :
Marque et type de véhicule :
Plaque d'immatriculation :
Propriétaire ou société propriétaire du véhicule :
Veuillez joindre au formulaire rempli un scan (photo) des papiers du véhicule et une vue de face et de côté du véhicule.
Prestataire de services
Le prestataire de services utilisé pour le péage en Belgique —Please choose an option—AxxèsEurotollSatellicTelepassToll4EuropeTotalEnergies Marketing ServicesWAG Payment SolutionsEurowagnon applicable
Détails du voyage
De : (entrée en Belgique )
à (sortie de Belgique, valable à partir du 20/06/2022)
Destination finale : —Please choose an option—UkrainePologneSlovaquieHongrieRoumanieMoldavie
Date :
Organisation humanitaire ou personne qui a commandé le transport humanitaire
Nom :
Adresse :
Pays :
Numéro d'accréditation national ou les statuts de l’association :
Numéro de téléphone (indicatif du pays + numéro)
Veuillez joindre une copie/preuve de l'agrément national ou les statuts de l'association au formulaire de demande.
Cargaison
Type de biens humanitaires
Quantité de la marchandise :
unité (kg/palettes/caisses...)
La cargaison consiste-t-elle en un mélange de marchandises humanitaires et commerciales ? OuiNon
Destination
Pays (indiquer ici l'Ukraine ou le pays voisin spécifique de l'Ukraine) :
Personne de contact : (nom + prénom)
Email :
Ce formulaire doit être présenté au prestataire de services lors de la demande de remboursement du prélèvement kilométrique. Toutefois, cela ne signifie pas que la demande est automatiquement approuvée.
1 FORMULAIRE PAR TRANSPORT
Ce régime de remboursement entre en vigueur pour les transports à partir du 22/06/2022, et restera initialement en vigueur jusqu'a nouvel ordre.
